989章 大出血
张主任的水平还是不错的,尤其是在基层医院这种条件下,能够独立开展一些大手术,比如肝癌等消化道肿瘤的根治手术,在南桥这种边远县城的意义非常重大,山区交通不方便,患者送往市级三甲医院怎么的都得两三个小时,所以就近解决问题可以为患者减轻很多经济压力,这也是石坡县人民医院能够发展起来的原因。
患者五十岁,男性,结肠癌晚期,已经形成明显的肠梗阻,所以不得不手术,限於经济条件,因为在乡镇一级医院新农合的报销比例最高,所以家属决定请老院长帮忙留在官渡医院做手术。
腹腔打开后,张主任手上功夫麻利,处处显示出张一刀应有的水平,很快他找到肿瘤的所在,用手指做分离神器,开始进行钝性分离,在腹腔内翻江倒海,几经分离,张主任很快找到分离肿瘤的突破口。
"手术这东西就是熟能生巧,多做多练,没有什么特殊窍门,我们那时中专毕业才多大,18岁!18岁就开始拿刀子,什么概念,现在的博士三十几岁才拿刀子,你说经验比得我们?"
张主任边做手术边给李民上课,老张对自己的手术水平非常自信,而且他特信经验,在张主任看来什么论文,什么新技术,什么循证医学全特么扯淡,手上功夫才是外科的精髓,传统手术方式才是最可靠的,几十年的临床经验比什么都强。
"我以前也去省城进修过,见过年轻博士做手术,拿刀的手跟鸡爪一样,看著都著急。"
"三十几岁开始练手,能练好吗?"
张主任全然不顾李民有没有回应,自顾自地继续上课。
''张主任!今天在这吃饭,弄只土鸡,用茶油炒,怎么样?"老院长看张主任一脸轻鬆,於是提议。
张主任直接拒绝:"做完这台我还要去十字口医院有一台甲状腺手术,我们医院后勤同事的亲戚,吃饭就下次吧。"
张主任这人隨和,不会拐弯抹角,所以他这么说,老院长也不再提起这事。
李民作为一助显得相当轻鬆,打结剪线助攻信手拈来,这种手术放到以前,李民当助手都不合格,根本没有见过,更谈不上做助手,可是现在的李民已经今非昔比,这种手术在李民手里什么都算不上,只能算普普通通的手术,属於杨教授给他定位熟练一批中的手术。
杨教授要求的熟练,可不是一般的熟练,虽然进修时间不长,好歹也是杨教授的亲传弟子。
手术开局到十几分钟的时候,张主任手上速度渐渐慢下来,他摸了摸搏动的腹主动脉,再摸摸肿瘤:"我的妈呀,肿瘤跟腹主动脉动脉粘连的呢,我看看下腔静脉怎么样。"
腹部的下腔静脉跟肿瘤也是粘连的,这怎么搞,下腔静脉管壁薄,如果分离不慎,一旦出现大出血,根本没有抢救措施。
张主任外表粗狂,但是心思还是很细,他停下分离,开始寻找新的突破口,他的手还是很灵活,很快摸到粗粗的条索状的东西,他捏了捏。
"这不会是血管吧?怎么还有这么粗的血管!"张主任自言自语。
李民看了看张主任手的位置,这里正是肿瘤供血血管的一束,相互之间有粘连,与周围也有粘连,从手感判断是血管束无疑,如果遇到这点困难就退缩明显不是张一刀的作风,张一刀的名声是一台一台手术积累出来的,可不是乱叫的。
既然这是血管蒂,张主任决定从这里突破,否则这手术没法再推进,他也有自己的方法,那就是相信自己的手感,於是用手指与组织剪相互配合,手指反覆触摸,然后再下剪刀,这样一点一点地推进,逢山开路遇水搭桥,这是张主任的策略。
"备血多少?"张主任问道。
老院长搬张凳子坐在角落里:"6个单位,我们基层医院要血不方便,只能准备这么多。"
6个单位,要是普通手术足够,而且普通手术很可能根本不需要血,但是这种手术关係到大血管,万一出血6个单位可不行。
张主任稍微停下来思考下一步,对於复杂手术,张主任从来是走一步看一步,这么年凶险的手术也经歷过,但是都能逢凶化吉。
这个肿瘤目前如果要完全摘除,必须分离与主动脉、下腔静脉的粘连,这样风险实在太大,只能退一步,将靠近血管的肿瘤不管,留在原地,把其它部分肿瘤切除大部分,这样可以解决肿瘤的压迫的症状,也算达到目的。
就这么干,张主任继续分离,手指与组织剪配合,动作熟练老辣,费了好大劲张主任将条索状的东西整体分离出来,这时额头上已经微微渗汗:"他妈的,还挺棘手的,我们还是缩小切除范围,把肿瘤切掉大部分,解除压迫症状,其他的暂时不管,怎么样?"
张主任问李民,也是问老院长,这是主刀的一贯做法,遇上困难的时候跟大家有个商量,李民觉得,这个肿瘤血管这么丰富,做整体切除反而更加安全,要是按张主任的想法做部分切除,势必涉及到肿瘤内部,内部那么多异化的血管,止血是个大问题,乡镇医院各种抢救设备不足,难以承担意外的处理。
所以要么现在放弃手术,要么做肿瘤的整体切除,这是李民做出的判断,想折中做部分切除以缓解肠梗阻的症状,想法是好的,但是这样就掉进陷阱,术中很难止血,大出血将危及患者生命。
"还是整体切除比较安全,部分切除的话,肿瘤的断面出血没法控制,如果不打算整体切除,趁早现在放弃手术。"李民给出自己的建议,医学是事实科学,人命关天,来不得半点虚偽,所以李民也不会为了討好张主任就同意他的观点,必须说出自己的意见。
本来张主任跟大家商量是想找个台阶下,他提出问题,大家表示同意,这事就这么干,可是现在李民却不同意。
张主任抬头,停下手里活:"里面粘连太重,涉及到大血管,我怕万一撕破血管收不了场呀,患者才五十多岁,年龄也不是太大,小心驶得万年船,我们保守点吧。"
"估计现在保守不了,除非现在停止手术关腹。"李民也是直来直去,他本身性格直爽,在三博医院接受的教育也是这样,手术台上关键时刻哪有什么人情世故。
张主任犹豫一下,现在关腹有点不甘心,凭藉经验判断,做部分切除应该问题不大,但是他还是留个心眼:"这样,把我手机打开,开机密码-——,找到彭主任的电话,我跟他说说情况。"
彭主任是地区三甲医院的普外科主任,老家是南桥县人,人正在老家探亲,昨晚张主任还和彭主任在一起吃饭,一般来说,作为科室主任,哪个没自己的"靠山",县级医院一般通过进修或拉飞刀攀上地区级医院专家,保持一种稳定的关係,万一有什么事情可以救场或擦屁股。
而地区级医院的一般"靠山"在省级医院,而省级医院"靠山"就在全国顶尖医院,很多省级医院医生都是这些医院毕业的硕士博士,自己导师就是"靠山"。
巡迴护士帮忙拨通彭主任的电话,张主任在电话里简要说明患者的情况,然后吩咐台下的医生将CT片子和病歷资料拍照打包发到彭主任的电子邮箱。
这种在手术台上遇到困难,临时找"靠山"諮询並获得指导的事情比较常见,尤其是基层医院,因为术前的诊断是一回事,术中可能又是另一回事,有些遇上困难手术没法做,直接关腹,这种"开关术"就是什么都没做,这也是没办法的事情,当然,医生会儘量避免这种"开关术"。
彭主任的速度很快,十几分钟后回復电话:儘量不要部分切除,虽然没有血管造影的CT图片,但是感觉肿瘤的血运比较丰富,到时断面没法止血。
这个道理很简单,就像生孩子的宫内大出血,实在没办法的时候就只能做子宫全切。
张主任想了想,心里盘算著计划下一步怎么做,谁没有动手,大家的手都放在术区外面,突然,患者的腹腔里瞬间涌出大量的血,张主任还算有经验,张一刀不是白叫的,他一把抓住腹主动脉的上段,李民立刻用吸引器吸引血,吸引好一阵才将刚刚的血液洗乾净。
"你干什么,不懂就不要乱动。"张主任劈头盖脸骂道,因为刚刚一直好好的,他已经停下操作,突然出现这种情况,他以为李民私下在动手操作导致的。
李民立刻解释:"我刚刚什么都没动呀。"
其他助手和台下的医生刚刚都看到,大家都停下工作,李民的手都放在胸口的保护袋,什么都没干,张主任捏住血管,也没有再追究这事。
"大血管阻断钳。"
张主任虽然没有这种阻断腹主动脉的理论知识,但是有经验,这是他的绝技,一旦出现找不到原因的出血,先掐断总开关,然后再慢慢找原因,以免傻傻地到处找出血点,耽误大量时间。
经验是经验,经验上升带理论就不一样,比如大血管阻断,在什么平面阻断,阻断多久,怎么阻断,都是有讲究的,但张主任不知道这些,他只知道这样做可以止血。
"我看看,哪里出血呢,鲜红的血这么猛,肯定是主动脉,别的血管不会这么凶险,可是破口在哪里呢。"张主任空出手来找血管。
此时李民已经依据刚刚出现的方式判断出出血口在哪,他给出自己的建议:破口在刚才你触摸到条索与主动脉连接处的后侧,刚刚的条索是从主动脉直接分出的肿瘤供血血管,可能分离的时候有点影响,已经出现部分层面的撕裂,现在不过是血压在高压下衝破薄弱点。
张主任对李民年轻人动不动就给出指导性的意见有点厌烦:"理论是理论,理论与实践差距很大。"
这么血糊糊的,你还能精准判断出血点,说的跟真的一样,不过张主任还是伸手在李民说的位置摸了摸,没摸到什么。
现在涉及到大血管的撕裂,恐怕超出自己的能力范围,在此之前还可以直接关腹来处理,现在已经没办法,只能硬著头皮处理,起码要止血,不然患者会因为失血而死亡。
彭主任又打电话来:"怎么样现在?"
"现在大出血,不知道出血部位在哪,但是可以肯定在主动脉上,我正捏著腹主动脉上段止血,看能不能找到出血部位再修补。"张主任本来怕热,现在额头上不断出汗,后背也是湿湿的,巡迴护士不断帮他擦汗。
"撕裂主动脉?"那边彭主任一怔,"老张,我还在南桥,距离你也不远,需要帮手不?"
彭主任是地区三甲医院的主任,和张主任十几年的好兄弟,这个时候也不拐弯抹角,真要是伤到主动脉,不知道伤得怎么样,如果简单缝几针可以了事,可能张主任马马虎虎可以应付,要是撕裂严重,以张主任的水平根本没法处理,处理大血管不是一般医院医生能够做的,就算彭主任来,要是实在很严重,估计也处理不了。
张主任求之不得:"那最好不过,病人生命体徵还平稳,我等你过来。"
"年轻人不要慌,外科医生心理素质一定要好。"张主任对李民进行一番现场教育,不过李民倒没慌,张主任他自己额头上全是汗。
其实这次算是阴沟里翻船,以为只是个普通腹腔肿瘤,切掉肿瘤再清扫淋巴结就收工,没想到这么复杂,主动脉怎么撕裂的,到现在张主任没想明白。
"市中心医院的彭主任正在南桥探亲,我们等等他来看看稳妥点,患者血压还行吧。"张主任一边扭头出去让巡迴护士擦汗一边说。
麻醉医生立刻匯报血压,刚刚下落一点,现在还算正常,还好张主任及时阻断主动脉。
"今天又学到一招吧,很多人遇到这种情况不知道怎么处理,直接掐断主动脉可以止血,百试百灵。"张主任歇一会,等待援军的到来,只要不再继续出血,患者的生命体徵尚能维持正常。
"这个部位的阻断时间不能超过半小时,将阻断部位下移5厘米,可以将阻断时间延长至45分钟,我们最好45分钟内结束战斗,要不我看看。"李民主动请缨。
张主任对他这种进修几天就以为自己是专家的样子挺反感:"你来?这台上可是一条人命。"
要不是知道李医生的"好医生"身份,张主任肯定骂他个狗血喷头,才进修多久,一年都不到,在这里装专家,真是不知天高地厚,当老子几十年的手术刀白拿的。
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