886章 打灯笼都找不到的好事
很快，农志温又来三博医院找方主任，因为他实在找不到那么多钱，只能接受方主任这个最廉价的方案。
按方主任的说法，只要两万元左右的总费用，这样除去医保报销的部分，自费部分在几千元，农志温完全可以承受。
这次来找方主任，农志温是做了充分准备的，农志温带父亲将以前他看过的几家医院又重新看一遍，这一次重点不是看病，而是打听情况，他问医生，像他父亲这种情况，现在去找三博医院的杨教授和方主任做手术，还是找附四的钱主任。
这几个医生无一例外地说：“你去找三博医院吧，尤其是杨教授，他的医术和人品都是最值得信赖的。”
每一个医生对杨平的评价都带有一个最字，其中一个医生最后再三叮嘱：“直接去找三博医院的杨教授！其它地方不要去，钱主任那绝对不能去，听我的没错。”
说这话的医生语气十分真诚，农志温可以感受出来，所以他再次来到三博医院。
见到农志温和他的父亲农铁生，方主任也松一口气，总算把患者从火坑里拉出来，但是对于钱主任的事情，也只是传闻，没有真凭实据，方主任也不好背后说什么。
这次农志温还是没有带来病理报告，因为病案室说病历里面没有病理报告，而医生这边说病历里面肯定有病理报告，农志温也不是很懂，不可能为了一份病理报告去耗费太多的时间。
还有一个方法，那就是让农志温去拿病理切片过来，由三博医院这边的病理科医生帮忙看看病理切片，然后出一个口头上的病理报告，这样起码可以掌握农铁生甲状腺癌的分型分级分期。
可是这个方法很不现实，没有医院的内部关系，医院不可能让患者把病理切片带出去，这是医院管理条例不允许的。
实在没有病理报告就算了，没有病理报告还不做手术？这病还不治？
杨平也是这个意思，先把喉返神经修复的手术做好，至于针对肿瘤的治疗，可以重新做一些基本检查，术中多点取组织去做病理检查，结合最新的影像检查和术中所取组织的病理检查，可以对肿瘤做出基本判断，到时再决定是否做其它治疗。
从目前所有的影像资料来看，患者术后根本不需要针对肿瘤再进行治疗，只需终生进行甲状腺激素的替代治疗。
方主任将农铁生收住院，住在普外科，因为外科研究所的床位十分紧张，很多比农铁生复杂严重的病人都在等床位。
农铁生原来身体硬朗，干农活是一把好手，自从得了这个病之后，又经过两次手术，多次的放化疗，还有靶向治疗等各种治疗，现在身体非常虚弱，在连呼吸都显得费力，走路走十几步就觉得难受。
除了疾病的摧残，放化疗也是一把双刃剑，在治病的同时会对身体免疫系统造成损害，右侧喉返神经损伤，左侧喉返神经可能存在卡压，这样双侧的喉返神经损伤也会影响呼吸，综合这些因素，农铁生目前的状态也很好解释。
收住院之后，方主任吩咐管床医生尽量节约费用，除了一些入院常规检查，比如血常规、生化、肝肾功能、传染病四项、甲功四项、心电图、胸片等等，还有一些检查就是针对肿瘤所做的检查。
没办法，他没有病理报告，所以只能必须凭借一些最新的影像学检查来判断肿瘤的现状。
至于喉返神经，到时候术中进行双侧的喉返神经探查什么都会清清楚楚，术中探查比什么影像学检查都准确可靠。
这几天，方主任查了很多文献资料，对于喉返神经的修复，杨教授说的方案还真是独创，比传统的方法都要好很多，既解决了神经缺损的问题，又不需要去进行神经移植和移位，其实神经移植和移位都是无赖之举，因为神经缺损太多，无法直接缝合，不得已而为之。
如果神经能够在无张力下直接缝合，比起神经移植或移位，效果会好很多。
杨教授将“两点之间，线段最短”的基本原理与喉返神经的解剖走行结合起来，居然提出这么一个奇妙的方法，方主任不禁心里啧啧称奇。
自己做了十多年普外科医生，怎么从来没想过还可以这么操作，其他的医生怎么又没想到呢？全世界这么多医生，普外科的，甲状腺外科的，头颈外科的，怎么就没有一个人想到呢？
大家怎么就一直使用三种术式，如果不能直接缝合，就是神经移植或者神经移位，怎么就没有把这个小学数学知识用到外科上呢？
没有就是没有，这东西是想不明白的。
这种手术方法要是再积累二三十例，术后观察效果确实很好，到时发表一篇论文，这将是重量级的学术成果，方主任想想都心里痒痒，杨教授随便手里漏点东西，对方主任来说绝对是无价之宝。
大概杨教授对这种手术是没有多少兴趣的，方主任这么认为。
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这种术式是杨平设计出来的，方主任第一次做，肯定要杨平指导。
还是按照以前的老套路，让杨平“牵着“方主任做手术，这种模式在上次就获得巨大的成功。
患者是全麻，取平卧位，肩下垫枕头，这样可以让患者的术区获良好的伸展，术野获得更加充分的暴露。
有杨平站在对面，现在方主任什么手术都敢做，整个人的信心完全不一样，现在相当于开启了“无敌模式”。
沿着原来的切口朝两侧延长到合适的长度，逐层切开皮肤、皮下组织和颈阔肌，一步一步地深入到手术的目标---喉返神经。
本来方主任是亮一下“一刀流“，无奈没有学会，一刀划过之后，不是深了，就是浅了，浅的地方居然皮肤都没切透。
没办法，只好又补上几刀，这玩意看起来容易，做起来好难。
切开颈阔肌之后，方主任分离颈白线两侧的带状肌，并游离右侧胸锁乳突肌的前缘。
此时，助手以双齿钩将喉体旋转牵拉，这种手术方主任还是很熟练的，虽然里面粘连得一塌糊涂，但是有杨教授在，什么粘连都不是问题。
在杨教授的帮助下，方主任的解剖层次非常清晰，步步推进，喉体被牵开后，方主任切断附着于左侧甲状软骨边缘的咽缩肌，然后分离声门旁间隙，怎么全是粘连，当时究竟是什么情况。
杨平看到里面这种严重粘连，不禁皱眉头，以自己的丰富经验来判断，这种粘连完全不是放疗引起的粘连，而是当时手术粗暴引起的。
方主任将声门旁间隙分离清楚后，发现左侧环杓肌已经明显萎缩，他从左环甲关节后方对左侧喉返神经进行逆行分离，逆行分离就是逆着神经行走的方向分离。
分离一段之后，发现喉返神经明显变细，并在距离环甲关节2.5厘米的地方，喉返神经被疤痕卡压，卡压十分严重。
难怪患者的症状比单侧的喉返神经损伤要重很多，已经明显影响呼吸，现在可以解释清楚了。
一侧喉返神经断裂，另一侧喉返神经卡压，等于两侧的喉返神经都损伤，左侧的喉返神经卡压这么严重，如果不及时处理，一段时间之后，左侧喉返神经神经也会完全失用。
如果右侧真的缺损8厘米，这个手术还真不好做，难怪姓钱的自己都不愿意接手，推三阻四的。
“左侧松解就可以吧？”
方主任征求杨平的意见，关键时候，还是要请示的。
""你切开神经外膜看看，应该还没有变性，松解后可以恢复。”
杨平指导方主任。
方主任小心翼翼地切开神经的外膜，嗯，里面的束膜结构还算可以，比较清晰，说明神经没有出现变性，只做松解就行，无需做切除后再吻合。
左侧的神经这样就算处理好之后，算是完成了手术的一部分。
方主任学习杨平的止血技术，此时不忘记用双极电凝精准地进行一次止血，当然，他非常小心，双极电凝绝对不会靠近神经。
左侧的喉返神经神经已经处理好，方主任开始显露右侧的喉返神经，因为原来手术不是杨平和方主任主刀的，所以不知道现在神经断端的位置究竟在哪里，如果当时主刀有心，为了方便后续的神经修复，给右侧喉返神经做过标记会好一点，这样找起来容易很多。
又是糟糕的粘连！
这手术当时是怎么做的，杨平有点不明白，按道理附四的水平应该不差，但是看现在的情况，凭借经验逆推，当时的手术感觉像是新手做的，简直就是一塌糊涂。
“两次手术做的都是达芬奇机器人手术，不算其它的治疗费用，光一次手术就是十几万的费用。”方主任解释道。
杨平很是不理解：“这种手术用达芬奇机器人做？会比传统手术效果好？”
“谁知道呢？你可能不知道，附四医院普外科的手术，能用机器人，绝不用传统方法，所以他们的达芬奇机器人使用率超高。”方主任不免发出一丝冷笑。
在一片的粘连里面，方主任终于翻出了神经的断端，不仅没有做标记，而且神经的位置也是乱摆乱放，要是主刀没有经验不留神可能一刀就咔嚓掉。
右侧喉返神经还真缺损足足有8厘米，方主任心里细想，要不是杨教授提前给了自己方案，如果自己在手术台上突然遇到这种情况怎么办？
还不是草率地找根神经去桥接，至于效果怎么样，谁知道呢。
按照杨平提前准备的术式，方主任直接将右侧喉返神经断端从头臂干下方逆行解剖至迷走神经，在颈动脉后方与喉处喉返神经吻合。
因为一直没有见到患者的病理报告，杨平为了谨慎起见，吩咐方主任在术区不同的部位取了组织留作术后做病理检查，PETCT上没有看到全身任何地方有转移，现在取这么多点的组织去做病理检查，如果还没有发现肿瘤组织，那就可以确定术后无需针对肿瘤进行治疗，只需要对甲状腺进行替代治疗。
在杨平的帮助下，方主任认认真真地完成手术。
做完手术之后，方主任试探性地问杨平：“杨教授，这个病例你到时候可以写一篇论文。”
杨平哪有时间来写这些论文，他还有好多课题要做，于是对方主任说：“我可没空，你要是有兴趣就拿去写文章吧，放心，我可不会去找你要知识产权。”
此时的方主任心花怒放，这是打灯笼都找不着的事情，对于杨平来说可能没什么，但是对方主任来说，这可是一个重大创新。这篇论文如果能够发到国际等级期刊上，那么在喉返神经修复这一块方，主任主可以说是全国第一，世界领先。
世界领先呀！这如何不让人激动？
等杨平走后，方主任在更衣室足足冷静半个小时才回过神，他立刻打电话给医院楼下的水果店，买两箱最好的车厘子马上送到外科研究所，不，两箱怎么能够表示诚意，他立刻将两箱改为十箱。
这篇文章发表到哪？方主任开始琢磨这个事情，一定要发到国际顶级期刊。
当了十多年医生，还从来没有这样的成就感，不仅解决了别人解决不了问题，还要在国际期刊上发表文章，在自己的同学圈里，自己这种情况应该是拔尖的了吧。
方主任情不自禁地摸出一根烟点上，人生呀，有时候真的很美妙！
解决了喉返神经的问题，杨平没有停下来，他开始思考农铁生的病情，他究竟当时的甲状腺癌的分型分级分期是什么，没有病理报告，病历上面也没有做具体分型分期，这是极不规范的，尤其是已经做了根治术，怎么可能没有分型分期呢。
从大量的影像图片分析来看，这个病人根本不像甲状腺癌，而更像一个甲状腺的良性肿瘤，如果是这样，又怎么可能做根治术呢，这完全是矛盾的，无论如何也是说不通的，还是等病理报告出来再说吧。
不管以前的手术如何，如果真的病理报告没事，这个患者暂时算是得到治愈，也是一件好事。
至于后续的什么靶向治疗，那就完全没有必要。
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